ご依頼人 (必須) |
名 前:
電 話:
E-mail : |
会社名
(個人申込の方は個人の
住所等を入力して下さい) |
会 社 名:
所属部課名:
〒 :
住 所:
建 物 名:
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会員確認 |
会員・学生
非会員
会員とは、茨城県内各地区危険物安全協会の会員事業所(従業員を含む)
高校生・専門学校生・大学生については、会員扱いとします。 |
種類・講習日・会場 |
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受講人数 |
人
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受講者名
(10名を超える場合は
備考欄に入力してください)
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受講者名 1:
受講者名 2:
受講者名 3:
受講者名 4:
受講者名 5:
受講者名 6:
受講者名 7:
受講者名 8:
受講者名 9:
受講者名10:
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受 講 料 |
乙種4類 会 員 8,000円×
乙種4類 非会員 11,000円×
甲 種 会 員 8,500円×
甲 種 非会員 11,500円×
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テキスト代金 |
乙種4類 4,500円×
甲 種 4,300円×
いずれも3セット
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テキスト送料 |
1回の申込につき500円 |
合計金額 |
円 (受講料+テキスト代金+テキスト送料) |
振込者名(カナ) |
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振込予定日(申込受付期間内) |
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テキスト送付先 (上記会社名欄あて の場合は記入不要)
2名以上の場合は 代表者1名に限定 |
あて名:
〒:
送付先住所:
送付先建物名:
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備考 |
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